別記様式(第8条関係)
利益相反自己申告書

該当する項目にチェックを入れてください。最後に、署名欄に記名頂き、封筒で返送してください。
申請者は、過去1年以内での実績について申告してください。
令和4年（2022年）4月2日以降に着任された方は、着任日以降の実績を申告してください。
当様式の電子データを希望される方は学務グループ地域づくり総合センター担当まで連絡してください。

※「産学官連携活動」とは、本学と企業等との間で行う受託研究、受託事業、共同研究若しくは寄附金の受け入れ等、又は企業等で行う兼業活動等のことを指します。
※「企業等」とは、企業、国もしくは地方公共団体の行政機関またはその他の団体を指します。（公益法人、学校、病院等を含みます。）
※「ロイヤリティ」とは、個人所有の特許実施料等による収入を指します。

各質問について記入欄が足りない場合は、空きスペースまたは別用紙に記入後、提出してください。	

【申告者本人】
質問１	産学官連携活動にかかる企業等から、年間100万円以上の個人的な経済的利益を得ましたか。	
（１社につき、兼業報酬や原稿料等の収入および物品の提供等の便益供与の合計額が100万円以上の場合）	
□　はい　→以下に詳細を記入してください	□　いいえ　→質問２に進んでください	

▲兼業の有無	有　・　無	
▲企業・団体名		
▲役割（役員・顧問等）		
▲活動内容		
▲活動時間	時間／月	
▲報酬・給与	万円／年		▲講演謝礼等	万円／年	
▲原稿料	万円／年		▲ロイヤリティ等	万円／年	
▲役務の提供	内容	金額換算（約）	万円／年	
▲機材等提供	内容	金額換算（約）	万円／年	
▲融資保証等	内容	金額	万円／年	
▲その他収受	内容	金額	万円／年	

質問２	産学官連携活動にかかる企業等から、受け入れた研究経費のうち、1社につき年間受入金額が200万	
円以上（直接経費）の企業等はありますか。	
□　はい　→以下に詳細を記入してください	□　いいえ　→質問３に進んでください	

▲企業・団体名		
▲受入金額	　　　　　　　　　万円／年／企業等		
	※受入金額が不明なときは「学務グループ地域づくり総合センター担当」へお問合せください。	
▲受入形態（１社から複数方法で受け入れている場合は複数に○を付けてください。）	
	受託研究　受託事業　共同研究　寄附金　その他	

質問３	産学官連携活動にかかる企業等の株式（１社につき、公開株は発行済み株式総数の1％以上、未公開	
株式は１株以上）を保有・売却しましたか。また、出資金、新株予約権、受益権などの個人的な利得を得ましたか。	
□　はい　→以下に詳細を記入してください	□　いいえ　→質問４に進んでください	

▲企業・団体名		
▲株式の種類・数量		
▲取得時期	　　年　月　日（頃）		▲売却時期	　　　年　　月　　日（頃）	
▲取得・売却に至った事由		
▲その他利得の内容		

質問４	産学官連携活動にかかる企業等に対して、本学の施設等の利用を提供しましたか。	
または、当該企業等から物品の購入実績がありますか。	
□　はい　→以下に詳細を記入してください	□　いいえ　→質問５に進んでください	

▲施設等の利用の提供、物品購入等	
▲企業・団体名	
▲内容	

質問５	産学官連携活動により、授業を休講にしましたか。	
□　はい　→以下に詳細を記入してください	□　いいえ　→質問６に進んでください	

▲休講にした授業科目名および休講回数	
▲補講等の代替措置はとりましたか。　〔　□　はい　・　□　いいえ　〕	
	
【申告者の家族（生計を一にする配偶者および一親等の者）】
該当者がいない場合は、質問６、７ともに「いいえ」にチェックを入れてください。
質問６	産学官連携活動にかかる企業等から、年間100万円以上の個人的な経済的利益を得ましたか。	
（１社につき、兼業報酬や原稿料等の収入および物品の提供等の便益供与の合計額が100万円以上の場合）	
□　はい　→以下に詳細を記入してください	□　いいえ　→質問7に進んでください	

▲兼業の有無	有　・　無	
▲企業・団体名		
▲役割（役員・顧問等）		
▲活動内容		
▲活動時間	時間／月	
▲報酬・給与	万円／年		▲講演謝礼等	万円／年	
▲原稿料	万円／年		▲ロイヤリティ等	万円／年	
▲役務の提供	内容	金額換算（約）	万円／年	
▲機材等提供	内容	金額換算（約）	万円／年	
▲融資保証等	内容	金額	万円／年	
▲その他収受	内容	金額	万円／年	

質問７	産学官連携活動にかかる企業等の株式（１社につき、公開株は発行済み株式総数の1％以上、未公開	
株式は１株以上）を保有・売却しましたか。また、出資金、新株予約権、受益権などの個人的な利得を得ましたか。	
□　はい　→以下に詳細を記入してください	□　いいえ	

▲企業・団体名		
▲株式の種類・数量		
▲取得時期	　　　年　　月　　日（頃）		▲売却時期	　　　年　　月　　日（頃）	
▲取得・売却に至った事由		
▲その他利得の内容		

長野大学利益相反マネジメント委員会委員長

　利益相反に関する状況は、上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入日　　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　　　職　　　　　　　　　　　　　署名	
（自筆にて署名願います）

＜自己申告書に関連して得られる個人情報は取り扱いに十分注意し、利益相反マネジメント以外の目的では使用いたしません。＞